Gyógyszer a rheumatoid arthritis kezelésére

A biológiai szerek fehérjetermészetüknél fogva immunogének.

Gyógyszer a rheumatoid arthritis kezelésére kiváltott immunválasz egyrészt rontja a hatékonyságot a gyógyszer neutralizációja és fokozott metabolizmusa miatt, másrész szerepet játszik a nemkívánt gyógyszer a rheumatoid arthritis kezelésére kialakulásában.

Ezeknek a méréseknek a helye és szerepe az orvosi döntéshozatalban még nem világos, de az várható, hogy alkalmazásukkal a betegek kezelését hatékonyabbá lehet tenni, valamint a terápiás költségek is optimalizálhatók. Mivel kialakulása ismeretlen eredetű, a kezelés a tünetek enyhítésére, az ízületi károsodás és az extraarticularis szervi érintettség megelőzésére korlátozódik.

Reumatoid arthritis: gyógyszer és gyógyvíz

A kezelési protokollok sarkalatos pontja a methotrexat alkalmazása, amelyet, ha remisszió vagy alacsony betegségaktivitás nem érhető el, biológiai kezeléssel kell kiegészíteni. A biológiai szerek közös tulajdonsága, hogy élő sejt által termelt anyagok, glikoproteinek. Hatásos gyulladáscsökkentők, enyhítik az ízületi fájdalmat, duzzanatot, javítják az ízületi funkciót, hosszabb távon az életminőséget, csökkentik a mortalitást 1. A legelső biológiai szerek immár másfél évtizede kerültek forgalomba, és számos gyógyszer a rheumatoid arthritis kezelésére patomechanizmusú betegségben — rheumatoid arthritis, spondyloarthritisek, arthritis psoriatica, psoriasis, gyulladásos bélbetegség, uveitis anterior — bizonyították be hatásosságukat és biztonságosságukat 2.

1. Az alábbi készítmények állnak rendelkezésre.
2. Reumatoid artritisz Mit jelent a reumatoid artritisz?

A legelőször bevezetett biológiai szerek mindegyike a TNF-α gátlásával fejti ki hatását. Mi a jelentősége a TNF-gátló-ellenes antitestek kialakulásának? A TNF-α-gátló gyógyszerek bevezetése óta eltelt idő során sok ismeret gyűlt össze ezekről a gyógyszerekről 1. Ennek ellenére még ma is számos kérdés áll megválaszolatlanul a biológiai terápiák alkalmazásáról.

Ezek közé tartozik a gyógyszertúlélés meghosszabbításának lehetősége. Az esetek kisebb részében már az alkalmazás kezdeti időszakában sem javul a betegek állapota, ez az elsődleges terápiás elégtelenség.

Mit jelent a reumatoid artritisz?

Emiatt, illetve más esetekben mellékhatások miatt kell felfüggeszteni a gyógyszer adását. Ezen túlmenően, a kezdeti hatásosság ellenére, rövidebb-hosszabb idő után sok betegnél elvész a biológiai szer hatásossága, másodlagos terápiás elégtelenség alakul ki. Annak ellenére, hogy a biológiai szerek fehérjetermészetüknél fogva immunválaszt váltanak ki, az egyes gyógyszerek ellen termelődő antitestek más-más jellegzetességeket mutatnak.

A legtöbb ismeretünk a TNF-gátlók ellen keletkezett antitestekről van 6, 7. Az antitestek egyrészt kötődni tudnak a biológiai szer antitest-felismerő részéhez, így gátolva a kötődését a TNF-α-hoz, ezek az antiidiotípus-antitestek.

Másrészt a gyógyszerellenes antitestek a gyógyszerrel immunkomplexet képeznek. Az immunkomplexek a keringésből eliminálódnak, a szabad gyógyszermennyiség ennek következtében lecsökken, és kialakul a hatásvesztés.

Ez a magyarázat kézenfekvő több gyógyszer másodlagos hatástalanságának kialakulására a különböző gyulladásos betegségekben. A gyógyszer és a gyógyszerellenes antitestek kapcsolata ennél azonban összetettebb, minden vonatkozását nem ismerjük, mivel időnként nagy mennyiségű gyógyszerellenes antitest mellett sem lehet mindig hatásvesztést észlelni.

Új gyógyszerek az arthritis ellen

Hogyan jönnek létre és miként lehet kimutatni a TNF-α-gátló gyógyszerek ellen termelődő antitesteket? A gyógyszerellenes antitestek kimutatására számos módszer létezik 8.

Az elmúlt években számos nagy érzékenységű és fajlagosságú módszert two-site bridging ELISA, radioimmunoassay antigénkötő teszt dolgoztak ki, amelyek alkalmasak a gyógyszerellenes antitestek egyre pontosabb kimutatására.

Az egyes TNF-α-gátlók nem egyformán képesek a gyógyszerellenes antitestek indukciójára.

5 Signs of Rheumatoid Arthritis

Számos dolog határozza meg, hogy egy gyógyszer milyen mértékű immunválaszt képes kiváltani: a fehérjeszerkezet és a glikozilációs mintázat a két leglényegesebb tényező, amely a molekulaszerkezetet meghatározza, de a készítmény tisztasága, a kiszerelés, a beadás módja, az adag, az alkalmazás gyakorisága, hosszúsága mind befolyást gyakorolnak az immunogenitásra.

Emellett a betegek sem egyformán reagálnak ugyanarra a készítményre. Az egyes betegek genetikai tulajdonságai eltérők, valamint ezen keresztül az egyes betegségek is befolyásolják a gyógyszerellenes antitestek termelését. Az immunmodulánsok egyidejű alkalmazása szintén befolyásoló tényező. Milyen különbségek vannak az egyes TNF-α-gátló gyógyszerek elleni antitestek között?

Az egyes TNF-α-gátlók immunogenitására rengeteg adat érhető el 4. Az adalimumab humán antitest és mégis immunogén, rendszerint korai, 28 héten belüli antitestképzést okoz. Az anti-adalimumab antitestek jelenléte csökkent hatással jár, de a mellékhatások gyakoriságával az esetek többségében nem mutat összefüggést.

A certolizumab pegol pegilált immunglobulin fragmens, amely ellen szintén képződnek antitestek, de ezek a klinikai hatást csökkentik, azonban kevésbé tisztázott az összefüggésük a mellékhatásokkal. A golimumab ellen képződő antitestek klinikai jelentőségéről, a mellékhatásokkal fennálló összefüggésekről kevés adat áll rendelkezésre.

A TNF-α-gátlók közül az etanercept tűnik a legkevésbé immunogénnek.

Betegségmódosító terápiák

A két részt összekötő kapocsrégió az, amely az emberi szervezet számára idegen szerkezetű, így ez képes antitestek képzését elindítani. Az etanerceptellenes antitestek nem neutralizációs jellegűek, és még hosszú távú vizsgálatokban sem volt összefüggés az antitestek jelenléte, a gyógyszer koncentrációja, a gyógyszer a rheumatoid arthritis kezelésére hatásosság és a nemkívánt események között 4. Lehet-e védekezni a gyógyszer elleni antitestek ellen?

Szinte az összes immunmoduláns szerről ismert, hogy képesek gátolni a gyógyszerellenes antitestek képződését. A kenőcs ízületekre a lábujjakon adat a methotrexat adásáról áll rendelkezésre, amely szinte minden betegségben, amelyben alkalmazása indokolt, csökkenti a gyógyszerellenes antitestek mennyiségét 9.

Milyen módon lehet felhasználni a TNF-gátló-ellenes antitestméréseket a klinikai gyakorlatban? Két megközelítés ismert. Az egyik javaslat szerint azoknál, akiknél a TNF-α-gátlók másodlagos hatásvesztése alakul ki, érdemes meghatározni a gyógyszer- és az ADAb-szintet. A másik lehetőség szerint 5 minden betegnél háromhavonta gyógyszerszintmérést kell elvégezni. Jó gyógyszerszint esetén, ha megfelelő a klinikai hatás, a kezelés folytatása, esetleg adagcsökkentés hajtható végre.

Ha nincsen megfelelő klinikai hatás, akkor más hatásmechanizmusú szert kell választani.

Diéta arthritisre spenóttal, gyömbérrel, fokhagymával, brokkolival

ADAb-mérés csak akkor szükséges, ha a gyógyszerszint nem megfelelő. ADAb-negatív betegeknél a compliance-t kell ellenőrizni. ADAb-pozitívoknál, ha aktív a betegség, akkor új típusú, kevésbé immunogén gyógyszerre kell váltani. Ha alacsony gyógyszerszint mellett az ADAb pozitív és a betegség nem aktív, akkor vagy a diagnózis nem megfelelő, vagy a betegség kiégett, ízületi megelőző kezelés a kezelés felfüggesztése.

A két megközelítés nem egyforma sem munkaigényében, sem költségeiben. Azonban minden szakmai érv és az elsődleges gazdasági számítások mindenképpen amellett szólnak, hogy a biológiai kezelések empirikus váltását fel kell cserélni a tudatos, bizonyítékon alapuló döntésekkel, amelyben a gyógyszerszintek és az ellenanyag-mennyiség mérésének jelentős szerepe lehet.

Radner H, Aletaha D. Anti-TNF in rheumatoid arthritis: an overview. Wien Med Wochenschr ; Biggioggero M, Favalli EG. Drug development research ;S38—S Annals of the rheumatic diseases ; Immunological mechanism underlying the immune response to recombinant human protein therapeutics. Trends in pharmacological sciences ; Schellekens H.

Bioequivalence and the immunogenicity of biopharmaceuticals. Nature reviews Drug discovery ; Recommendations on risk-based strategies for detection and characterization of antibodies against biotechnology products. Journal of Immunological Methods ; Methotrexate reduces immunogenicity in adalimumab treated rheumatoid arthritis patients in a dose dependent manner.

Pfizer Gyógyszerkereskedelmi Kft.